Identificación del consumidor reclamante

    Nombre (*)

    Primer apellido (*)

    Segundo apellido (*)

    Tipo de documentación (*)

    Número de documentación (*)

    Celular (*)

    Departamento (*)

    Provincia (*)

    Distrito (*)

    Dirección (*)

    Referencia

    Correo electrónico (*)

    ¿El reclamante es menor de edad? (*)
    SíNo

    Detalle del reclamo y orden del consumidor

    Tipo de reclamo (*)

    Tipo de consumo (*)

    N.° de pedido

    Fecha de reclamación / queja

    Proveedor

    Monto reclamado (S/.)

    Fecha de compra

    Fecha de consumo

    Fecha de caducidad

    Detalle de la Reclamación / Queja, según lo indicado por el cliente: (*)

    Pedido del cliente: (*)

    Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos y/o servicios.

    Queja: Disconformidad no relacionada a los productos y/o servicios, o malestar e insatisfacción con la atención al público.

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